Modediagnose ADHS – Was wirklich dahintersteckt ( 3 | 3 )

Teil 3|3: Moderne Therapiemöglichkeiten bei ADHS

Mit der Behandlung von ADHS sind verschiedene Ziele verbunden. Zunächst steht die Reduktion der Symptome im Vordergrund. Dabei ist es wichtig, mögliche Begleiterscheinungen (z. B. Trotzverhalten) einzubeziehen. Zudem wird die Verbesserung der psychosozialen Funktionstüchtigkeit in allen lebenswichtigen Bereichen (z. B. im familiären und schulischen Umfeld) angestrebt, um eine Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Kinder zu erreichen. Von besonderer Bedeutung ist dabei die wichtigsten Bezugspersonen (Eltern) in die Behandlung einzubeziehen.

Das therapeutische Angebot ist vielfältig und sollte auch im Einzelfall multimodal im Sinne einer Kombinationsbehandlung eingesetzt werden. In der Regel steht Psychoedukation am Anfang jeder Behandlung, also Informationen zum Störungsbild, dessen Folgen und Behandlungsoptionen. Weitere zentrale Säulen der Behandlung bilden in der Regel Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie. Diese können nicht nur alternativ, sondern bei Indikation auch kombiniert eingesetzt werden. Weitere Bestandteile einer Behandlung können Bio- und Neurofeedback sowie die Steigerung körperlicher Aktivität sein.

Dieser dritte Blogartikel unserer Reihe zum Thema ADHS gibt einen Überblick über die Ausgestaltung und Wirksamkeit einzelner Bestandteile im Rahmen der Behandlung von ADHS.

Psychoedukation

Als Psychoedukation bezeichnet man eine eingehende Beratung und Aufklärung der Eltern (und anderer Bezugspersonen) sowie des Kindes oder Jugendlichen über die vorliegende Erkrankung und deren Behandlungsmöglichkeiten. Ziel von Psychoedukation ist es, die Störung besser zu verstehen, um besser mit ihr umgehen zu können, indem die persönlichen Erfahrungen mit dem gegenwärtigen Wissen über die Störung verbunden werden (Steinhausen et al., 2020). Eine Psychoedukation sollte immer mit den Eltern erfolgen. Die betroffenen Kinder sollten ab dem Schulalter in altersangemessener Form eingebunden werden. Darüber hinaus sollten Erziehende sowie Lehrkräfte dann einbezogen werden, wenn in dem jeweiligen Kontext Verhaltensauffälligkeiten auftreten und das Einverständnis der Eltern vorliegt. Psychoedukation erfolgt immer unmittelbar nach Abschluss einer psychologischen oder psychiatrischen Diagnostik und sollte daher vor der möglichen weiteren Behandlung (z. B. mit Verhaltenstherapie oder Pharmakotherapie) stattfinden. Tatsächlich sind die Effekte von Psychoedukation bisher kaum systematisch evaluiert worden (Steinhausen et al., 2020). Erste Studien belegen allerdings positive Effekte im Zusammenhang mit der ADHS-Symptomatik (Döpfner et al., 2020; Ferrin et al., 2016).

Multimodale Therapie

Die deutschen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von ADHS (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie et al. 2018) empfehlen eine multimodale Therapie. Es soll eine Reduktion der ADHS-Symptomatik, der komorbiden Symptomatik sowie eine Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus anstrebt werden. Die multimodale Therapie soll in individualisierter Form auf der Grundlage einer ausführlichen Psychoedukation durchgeführt werden und kann, je nach Indikation, verschiedene Bestandteile umfassen.

• Bei Kindern vor dem Alter von sechs Jahren soll primär psychosozial (einschließlich psychotherapeutisch) interveniert werden. Eine Pharmakotherapie der ADHS-Symptomatik soll nicht vor dem Alter von drei Jahren angeboten werden.
• Bei ADHS von einem leichten Schweregrad soll primär psychosozial (einschließlich psychotherapeutisch) interveniert werden.
• Bei mittelgradiger ADHS-Symptomatik soll entweder eine intensivierte psychosoziale (einschließlich intensivierte psychotherapeutische) Intervention oder eine pharmakologische Behandlung oder eine Kombination angeboten werden.
• Bei stark ausgeprägter ADHS-Symptomatik soll ab dem Alter von sechs Jahren primär eine Pharmakotherapie nach einer intensiven Psychoedukation angeboten werden.

Pharmakotherapie

Die Pharmakotherapie spielt in der Behandlung von ADHS eine sehr bedeutsame Rolle. Die Wirksamkeit der Stimulanzien (Methylphenidat, Amphetamin) zur Behandlung von ADHS wurde bereits vor mehr als 70 Jahren entdeckt (Steinhausen et al., 2020). Das Medikament der ersten Wahl, das auch am häufigsten verordnet wird, ist Methylphenidat (Handelsname sind u. a. Ritalin, Medikinet oder Concerta). Die Wirksamkeit von Stimulanzien zur Therapie von Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS wurde in mehr als 160 kontrollierten Studien an insgesamt mehr als 5.000 Schulkindern belegt. Etwa 70% der Kinder sprechen jeweils auf Dexamphetamin oder Methylphenidat an. Bei etwa 85% der Betroffenen wirkt eine der beiden Substanzen (Elia et al., 1991). Für die klinische Praxis bedeutet dies, dass die Umstellung auf ein zweites Stimulans versucht werden sollte, wenn die Behandlung mit dem ersten Stimulans keine zufriedenstellenden Effekte zeigt (Steinhausen et al., 2020).

Die Wirksamkeit von Methylphenidat und Dexamphetamin auf die Kernsymptome der ADHS wurde mehrfach bestätigt (Faraone et al., 2006; King et al., 2004). Die stärksten Effekte zeigen sich hinsichtlich der Verbesserung von Aufmerksamkeit sowie der Reduktion von Ablenkbarkeit, Impulsivität und damit Problemen im Zusammenhang mit dem Sozialverhalten im Klassenzimmer. Allerdings lässt sich nur bei weniger als der Hälfte der Kinder eine komplette Remission der Symptomatik (Normalisierung) erreichen. Auf neuropsychologischer Ebene stellen sich bei Kindern mit ADHS unter der Einnahme von Methylphenidat Verbesserungen verschiedener Prozesse des Arbeitsgedächtnisses ein (Bedard et al., 2007). Auch Gedächtnisprozesse wie das Wiedererkennen von Reizen (Coghill et al., 2007), Entscheidungsprozesse unter Beteiligung von exekutiven Funktionen (Devito et al., 2008) sowie die feinmotorische Koordinationsfähigkeit, welche sich in einem besseren Schriftbild äußert (Flapper et al., 2006), verbessern sich nachweislich durch die Einnahme der Medikation.

Seit einiger Zeit steht auch die sogenannte Prodrug Lisdexamphetamin (LDX) zur Verfügung, bei der das Stimulans an das Eiweiß Lysin gebunden ist und so erst nach der Einnahme langsam freigesetzt wird. LDX zeigte gegenüber einem Placebo einen sehr stark positiven Effekt, der im Sinne einer hervorragneden Wirksamkeit zu interpretieren ist. Bei den betroffenen Kindern verbesserte sich nicht nur die ADHS-Symptomatik, sondern auch die Lebensqualität signifikant. Außerdem belegte eine 26-wöchige randomisierte Studie, dass Kinder von der Weiterbehandlung mit LDX eindeutig profitieren.

Wichtig zu wissen: Stimulanzien sind in der Regel gut verträglich. Unerwünschte Wirkungen sind bei den meisten behandelten Kindern und Jugendlichen mit ADHS gering bis mäßig ausgeprägt sowie dosisabhängig und in der Regel eher bei Therapiebeginn auftretend bis vorübergehend (Steinhausen et al., 2020). Allerdings legen mittlerweile mehrere Studien nahe, dass das Größenwachstum unter der Behandlung beeinflusst werden kann (Faraone et al., 2008).

Bevor Kinder mit ADHS eine medikamentöse Therapie erhalten, sollte generell eine eingehende ärztliche Untersuchung erfolgen. Die Dosierung der Stimulanzien ist stets individuell zu bestimmen. In der Regel nehmen die Kinder die Medikation mindestens über den Zeitraum eines Jahres ein. Es liegen verschiedene Methylphenidat-Präparate vor (z. B. Ritalin, Medikinet oder Concerta), die sich im Tagesverlauf in ihrer Wirkung unterscheiden. Dies erleichtert es, die medikamentöse Therapie an die Bedürfnisse und Präferenzen des jeweiligen Kindes anzupassen. In schweren Fällen einer ADHS-Erkrankung macht die medikamentöse Behandlung sogar die psychotherapeutische Behandlung erst möglich.

Verhaltenstherapie

Die kognitive Verhaltenstherapie ist eine der am besten evaluierten Behandlungsansätze im Rahmen der Therapie von Kindern mit ADHS. Sie stellt somit eine zentrale psychosoziale Behandlungskompetente dar (Steinhausen et al., 2020). Zu Beginn einer Verhaltenstherapie sollte stets eine Psychoedukation mit den Kindern und Jugendlichen sowie deren Bezugspersonen durchgeführt werden. Darüber hinaus liegen im deutschen Sprachraum mehrere Trainings- und Therapieprogramme für die Behandlung von Kindern mit ADHS vor. Beispiele sind die folgenden:

• Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 2019)
• Training mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern (Lauth & Schlottke, 2019),
• Training für Kinder mit Aufmerksamkeitsstörungen (ATTENTIONER; Jacobs & Petermann, 2013)
• Marburger Konzentrationstraining für Schulkinder (Krowatschek et al., 2019).

Diese Programme kombinieren familienbezogene und verhaltenstherapeutische Interventionen und integrieren auch kindbezogene Therapieansätze. Die Befunde zur Wirksamkeit dieser Trainings auf die ADHS-Symptomatik weist auf gute bis befriedigende Resultate hin (Daley et al., 2014; Döpfner et al., 2020).

Da die ADHS-Symptomatik der Kinder in der Regel auch bei den Eltern zu einem gewissen Leidensdruck führt, wird den Eltern der betroffenen Kinder häufig ein Elterntraining ans Herz gelegt. Die Eltern können dadurch ihr Verständnis für die Symptomatik sowie ihr Erziehungsverhalten verbessern. Dies führt langfristig zu einer Reduktion der kindlichen Verhaltensprobleme einschließlich der ADHS-Symptome sowie psychosozialer Funktionsbeeinträchtigungen der Kinder. Mehrere Metaanalysen belegen die Wirksamkeit von Elterntrainings (z. B. Evans et al., 2018).

Neurofeedback

Neurofeedback wird als ein neurobehavioraler Ansatz verstanden, bei dem die Modulation spezifischer Anteile hirnelektrischer Aktivität eingeübt wird. Dies soll bei Kindern mit ADHS zu einer besseren Steuerung des Verhaltens im Alltag führen. Bei Kindern mit ADHS werden typischerweise Theta/Beta-NF, SCP-NF und SMR-NF angewendet (Steinhausen et al., 2020), also bestimmte Frequenzbänder berücksichtigt. Studien belegen eine signifikante Reduktion der ADHS-Symptomatik, erfasst durch Fremdbeurteilungen der Eltern, wenn Kinder mit ADHS von Neurofeedback profitieren konnten (Cortese et al., 2016). Dies spricht dafür, dass Neurofeedback eine wirksame Behandlungsmethode darstellt. Allerdings gilt einschränkend anzumerken, dass bei vielen Kindern Neurofeedback als alleinige Behandlungsmethode nicht ausreicht, weswegen die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2018) Neurofeedback als mögliches ergänzendes Verfahren bei der Behandlung von ADHS ansieht.

Körperliche Aktivität

In wissenschaftlichen Studien zur Wirksamkeit von körperlicher Aktivität auf die ADHS-Symptomatik wurden stets die Effekte sportlicher Aktivität untersucht. Sportliche Aktivität bezieht sich dabei auf eine geplante, strukturierte und wiederkehrende Aktivität mit dem Ziel, die eigene körperliche Fitness beizubehalten oder zu verbessern (Steinhausen et al., 2020). Es wird angenommen, dass die sportliche Aktivität die Freisetzung von Neurotransmittern beeinflusst (ähnlich wie Stimulanzien) und somit eine Dysregulation normalisieren kann. Dies kann sich wiederum positiv auf die kognitiven Leistungen sowie das Verhalten der Kinder auswirken. Zudem sollte die erhöhte Ausschüttung von Serotonin während der sportlichen Aktivität zu einer positiveren Stimmung und besseren Affektregulation beitragen (Wigal et al., 2013). Allerdings muss angemerkt werden, dass kaum Studien zu neuronalen Effekten von sportlicher Aktivität bei Kindern mit ADHS vorliegen. In einer Studie von Gapin und Etnier (2010) stattete das Forschungsteam eine Gruppe von Kindern mit ADHS mit Aktivitätsgeräten aus, die ihre tägliche Bewegung messen sollten. Sie stellten fest, dass ein höheres Ausmaß an moderater bis starker körperlicher Aktivität mit besseren kognitiven Leistungen assoziiert war. Metaanalysen und Reviews, die einzelne Studien systematisch zusammenfassen, weisen auf positive Effekte von sportlicher Aktivität bei Kindern mit ADHS hin. Dabei zeigten sich vor allem positive Effekte auf die Aufmerksamkeit sowie die Exekutivfunktionen (den Heijer et al., 2017). Die Studienlage zum Einfluss sportlicher Aktivität auf schulische Leistungen ist hingegen gemischt.

Fazit

Für die Behandlung von ADHS bei Kindern stehen verschiedene als wirksam erwiesene Möglichkeiten zur Verfügung, die im besten Fall kombiniert eingesetzt werden (multimodale Therapie). Zu Beginn sollte stets Psychoedukation durchgeführt werden.  Pharmakotherapie kann vorteilhaft in den Gesamtbehandlungsplan von Kindern mit ADHS und deren Familien eingebettet werden. Die Effekte medikamentöser Behandlungen auf die Kernsymptome der ADHS treten früher ein als die der psychologischen Behandlung (Purdie et al., 2002). Dieser kurzfristige Vorsprung verliert sich jedoch langfristig. So war die medikamentöse Therapie der Kombination aus Medikation und Verhaltenstherapie sowie einer reinen Verhaltenstherapie in einer groß angelegten, experimentellen Studie nur kurzzeitig überlegen (Jensen et al., 2007). Aufmerksamkeitstrainings mit verhaltenstherapeutischen Elementen sind besonders bedeutsam bei der Behandlung von ADHS. Sie können in Kombination mit einem Elterntraining durchgeführt werden. Auch Neurofeedback kann als klinisch wirksame Behandlungsmethode für Kinder mit ADHS betrachtet werden. Es wird allerdings empfohlen, dies in Kombination mit einer Verhaltenstherapie durchzuführen. Auch sportliche Aktivität besitzt für die Behandlung von ADHS ein großes Potenzial, da diese einfach durchzuführen ist, mit geringen Kosten und keinen Nebenwirkungen verbunden ist sowie die Selbstwirksamkeit der Kinder gesteigert werden kann.

Dr. Katharina Reschke

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